Nome e cognome:
Indirizzo:
Comune:
Provincia:
Cap:
Codice Fiscale:
Telefono:
E-mail:
Consenso al trattamento dei dati: ---SiNo
Permesso di utilizzo del caso clinico a fini divulgativi-didattici: ---SiNo
Medico Veterinario referente:
Scegli la modalità di consulenza: ZoomTelefonica
Segnalamento
Nome dell'animale:
Sesso: ---FemminaMaschio
Sterilizzato/Castrato: ---SiNo
Se sterilizzato/Castrato quando:
Specie:
Razza:
Età:
Peso:
Alimentazione attuale:
Informazioni mediche
L’animale ha mai sofferto o soffre attualmente di problemi medici?: ---SiNo
Se sì quali? Sono stati risolti?:
Quali farmaci sta prendendo l’animale o ha preso negli ultimi 3 mesi?
Breve descrizione del motivo per cui si richiede una consulenza:
Scegli modalità di consulenza: ZoomTelefonica
Ci sono altri animali conviventi? ---SiNo
Se sì di che specie e che razza?:
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